| Server IP : 185.124.137.103 / Your IP : 216.73.216.163 Web Server : LiteSpeed System : Linux id-dci-web1986.main-hosting.eu 5.14.0-611.26.1.el9_7.x86_64 #1 SMP PREEMPT_DYNAMIC Thu Jan 29 05:24:47 EST 2026 x86_64 User : u686484674 ( 686484674) PHP Version : 8.0.30 Disable Function : system, exec, shell_exec, passthru, mysql_list_dbs, ini_alter, dl, symlink, link, chgrp, leak, popen, apache_child_terminate, virtual, mb_send_mail MySQL : OFF | cURL : ON | WGET : ON | Perl : OFF | Python : OFF | Sudo : OFF | Pkexec : OFF Directory : /home/u686484674/domains/idikotabandung.com/public_html/IDI/baru/ |
Upload File : |
<link rel="icon" href="idilogo.png">
<link rel="stylesheet" href="jquery.dataTables.css">
<script src="https://kit.fontawesome.com/a01a6d192c.js" crossorigin="anonymous"></script>
<link href="style33.css" rel="stylesheet">
<!-- Custom fonts for this template-->
<link href="vendor/fontawesome-free/css/all.min.css" rel="stylesheet" type="text/css">
<link
href="https://fonts.googleapis.com/css?family=Nunito:200,200i,300,300i,400,400i,600,600i,700,700i,800,800i,900,900i"
rel="stylesheet">
<!-- Custom styles for this template-->
<link href="css/sb-admin-2.min.css" rel="stylesheet">
<style type="text/css">
html{
background-size: cover;
height:100%;
}
.merah {
color: red;
}
input:hover, textarea:hover,
input:focus, textarea:focus {
background-color:white;
}
#button-blue{
font-family: 'Montserrat', Arial, Helvetica, sans-serif;
float:center;
width: 50%;
font-size:18px;
}
#button-blue:hover{
background-color: rgba(0,0,0,0);
color: #0493bd;
}
.submit:hover {
color: #3498db;
}
.ease {
width: 0px;
height: 74px;
background-color: #fbfbfb;
-webkit-transition: .3s ease;
-moz-transition: .3s ease;
-o-transition: .3s ease;
-ms-transition: .3s ease;
transition: .3s ease;
}
.submit:hover .ease{
width:25%;
background-color:#EEE;
}
input[type=checkbox]
{
/* Double-sized Checkboxes */
-ms-transform: scale(1.5); /* IE */
-moz-transform: scale(1.5); /* FF */
-webkit-transform: scale(1.5); /* Safari and Chrome */
-o-transform: scale(1.5); /* Opera */
transform: scale(1.5);
padding : 10px;
margin-right: 20px;
margin-bottom: 10px;
}
.tengah {
background-image: linear-gradient(to right, #4682B4, #00FFFF, #00FA9A);
background:url(image/tdoc.jpg) no-repeat;
padding-left:5px;
padding-right:5px;
padding-top:5px;
padding-bottom:5px;
width: 1400px;
float: left;
margin-top:5px;
margin-left: 100px;
-moz-border-radius: 7px;
-webkit-border-radius: 7px;
font-size: 14px;
}
.card-body{
margin-left: 100px;
}
.rapih{
width: 1000px;
border: 1px solid #dedede;
background: white;
padding: 5px;
margin: 10px;
float: left;
}
@media only screen and (max-width: 580px) {
.tengah{
left: 3%;
margin-right: 3%;
width: 88%;
margin-left: 3%;
padding-left: 3%;
padding-right: 3%;
font-size: 14px;
}
.card-body{
margin-left: 10px;
}
.rapih{
width: 100%;
}
#button-blue{
font-family: 'Montserrat', Arial, Helvetica, sans-serif;
float:left;
width: 100%;
font-size:18px;
}
}
</style>
<link rel="stylesheet" href="//code.jquery.com/ui/1.12.1/themes/base/jquery-ui.css">
<script type="text/javascript">
function show(str){
document.getElementById('sh2').style.display = 'none';
document.getElementById('sh1').style.display = 'block';
}
function show2(sign){
document.getElementById('sh2').style.display = 'block';
document.getElementById('sh1').style.display = 'none';
}
</script>
<title>Ikatan Dokter Indonesia</title>
<body id="page-top">
<body>
<?php
function acakCaptcha() {
$kode = "0123456789";
$passc = array();
$panjangkode = strlen($kode) - 2;
for ($i = 0; $i < 5; $i++) {
$n = rand(0, $panjangkode);
$passc[] = $kode[$n];
}
return implode($passc);
}
//hasil kode acak disimpan di $code
$code = acakCaptcha();
?>
<div class="tengah">
<div class="rapih">
<center><h4><strong>Chek Syarat Persiapan Pengajuan Rekomendasi</strong></h4> </center>
<div class="card-body">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<div class="form-group ">
<form action="chek_syarat.php" method="post">
<strong>Status Anggota :</strong><br>
<input type="radio" name="anggota" value="anggota_IDI" checked > Anggota IDI Bandung <br>
<br>
<strong>Status Kota :</strong><br>
<!-- <input type="checkbox" name="kota" value="bandung"> Kota Bandung<br>
<input type="checkbox" name="kota" value="luar_kota"> Luar Kota Bandung<br>-->
<input type="radio" name="kota" value="bandung" checked > Kota Bandung (Praktek di kota Bandung) <br>
<input type="radio" name="kota" value="luar_kota"> Luar Kota Bandung (Pengantar Praktek Luar kota Bandung)<br>
<br>
<strong>Keahlian : </strong><br>
<input type="radio" name="ahli" value="dokter_umum" checked > Dokter Umum <br>
<input type="radio" name="ahli" value="spesialis"> Dokter Spesialis<br>
<br>
<strong>Status Pengajuan :</strong><br>
<input type="radio" name="status" value="rekom_baru" checked > Pengajuan Baru <br>
<input type="radio" name="status" value="rekom_tambah_praktek"> Penambahan Tempat Praktek <br>
<input type="radio" name="status" value="rekom_revisi_praktek"> Revisi Tempat Praktek <br>
<br>
<strong>Pengajuan Tempat Praktek :</strong><br>
(Jumlah yang di Click berdasarkan jumlah pengajuan <br>
Tempat Praktek SIP baru dan pengajuan sama Kota) <br>
<br>
<b> Contoh :</b><br>
Sudah Punya 1 Tempat Praktek dan akan menambah 2 tempat Praktek baru (SIP Baru)<br>
1. Praktek lama 1 tempat.<br>
2. Praktek SIP Baru (pengajuan 1 tempat Praktek baru di kota Bandung ). <br>
3. Praktek SIP Baru (pengajuan 1 tempat Praktek baru di kota Bandung). <br>
<br>
<b>Total Pengajuan Baru ada 2 Tempat( maka yang di Click adalah 2 Tempat Praktek Baru)</b>
<br> <br>
<strong><p>Jumlah pengajuan Tempat Praktek :</strong></p>
<?php
if( $view ='1'){
?>
<input type="radio" name="jumlah" value="1" checked > Pengajuan Baru untuk 1 Tempat Praktek <br>
<input type="radio" name="jumlah" value="2"> Pengajuan Baru untuk 2 Tempat Praktek Baru <br>
<input type="radio" name="jumlah" value="3">Pengajuan Baru untuk 3 Tempat Praktek Baru <br>
<?php
}else{
?>
<input type="radio" name="jumlah" value="1" checked > Pengajuan Baru untuk 1 Tempat Praktek Baru <br>
<input type="radio" name="jumlah" value="2"> Pengajuan Baru untuk 2 Tempat Praktek Baru <br>
<input type="radio" name="jumlah" value="3"> Pengajuan Baru untuk 3 Tempat Praktek Baru <br>
<?php
}
?>
<br>
Note: <br>Untuk Pengajuan Rekom yang berbeda kota misal Pengantar Rekom Luar Kota Bandung,<br> Pengajuan rekom diajukan kembali terpisah dan akan bisa diajukan jika pengajuan pertama sudah selesai atau Admin sudah membuka Akses Pengajuan.
<br>
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<div class="form-group">
<strong>Jika Instansi PNS/TNI/POLRI/BUMN/Badan Hukum : </strong><br>
<input type="radio" name="instansi" value="1" checked > Non Instansi (Pribadi) <br>
<input type="radio" name="instansi" value="2"> Instansi<br>
<br>
<strong> Jenis Pengajuan Rekomendasi :</strong><br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_SIP_dr_umum" > Rekomendasi SIP dr Umum <br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_SIP_dr_spesialis"> Rekomendasi SIP dr Spesialis <br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_SIP_PPDS"> Rekomendasi SIP PPDS <br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_SIP_PPDS_I"> Rekomendasi PPDS I<br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_SIP_PPDS_II"> Rekomendasi PPDS II <br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_internsip"> Rekomendasi Internsip<br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="rekomendasi_pengajuan_SKP_CME"> Rekomendasi pengajuan SKP CME<br>
<input type="radio" name="perihal" id="e1" onChange="show2()" value="pemberkasan_P2KB"> pemberkasan P2KB<br>
<input type="radio" name="perihal" onChange="show(this.value)" value="mutasi"> Mutasi<br>
<input type="radio" name="perihal" onChange="show(this.value)" value="kehilangan"> Kehilangan<br>
<p>
</p>
<div id="sh1">Tidak ada Sarana Kesehatan. </div>
<p> </p>
<div id="sh2" style="display:none;">Dengan sarana !!
<br>
<strong>Tempat Praktek Sarana Kesehatan :</strong><br>
<input type="checkbox" name="rs" value="rumah_sakit"> Rumah Sakit<br>
<input type="checkbox" name="klinik" value="klinik"> Klinik<br>
<input type="checkbox" name="puskesmas" value="puskesmas"> Puskesmas<br>
<input type="checkbox" name="pribadi" value="pribadi"> Pribadi<br>
<br>
</div>
<?php // $npm=$_GET['npm']; ?>
<input name="code" readonly type="hidden" value="<?php echo $code ?>" />
<input type="submit" id="button-blue" name="pilih" value="Proses">
</form>
</div>
</div>
</html>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- jQuery first, then Popper.js, then Bootstrap JS -->
</body>
<!-- proses edit data -->